Ortopedické a neurologické príčiny krívania u mačiek – popis prípadu

Úvod

Stanovenie príčin krívania alebo slabosti nie je vždy jednoznačné, oboznámenie sa s detailnou históriou a dôkladné klinické vyšetrenie s dôrazom na neurologické a ortopedické prvky je predpokladom správneho vedenia prípadu.   Diagnostika ortopedických a neurologických porúch ako zdrojov slabosti alebo krívania môže byť náročná aj pri rozsiahlych skúsenostiach.¹ Fyzikálne vyšetrenie je nevyhnutné spojiť s ďalšími diagnostickými metódami, ako sú RTG, USG, fluoroskopia, artrhografia, CT , vyšetrenie cerebrospinálneho moku, myelografia, vyšetrenie magnetickou rezonanciou, prípadne serologické vyšetrenie, alebo DNA analýza. Kvalitné klinické vyšetrenie predstavuje základ algorytmu diagnostiky. Pri lokalizácií problému treba myslieť aj na možnosť priebehu paralelnej patológie viacerých ochorení, čo môže zvýšiť možnosť nesprávnej interpretácie klinických príznakov, vyslovenie nesprávnej diagnózy a naplánovanie neúčinnej terapie.

Prezentácia klinického prípadu

Na ortopedické vyšetrenie bola referovaná 6 ročná nekastrovaná vonku-žijúca mačka s akútnym, intermitentným krívaním na pravú panvovú končatinu a s dysúriou . Pred referovaním bola mačka liečená konzervativne u iného veterinárneho lekára na čisto ortopedický problém. Na našom pracovisku bola počas základného klinického vyšetrenia detekovaná jediná zmena - palpačne distenzovaný močový mechúr, ale s tonusom.  Ortopedické vyšetrenie nebolo špecifické. Pri neurologickom vyšetrení bola identifikovaná mierna kyfóza T-L oblasti chrbtice, mierna hypermetria pravej panvovej končatiny so spomalenou korektúrou,  normálnym flexorovým reflexom, zvýšeným patelárnym reflexom a normálnym tibialis cranialis reflexom,  hlavové nervy a vyšetrenie ostatných končatín bolo v norme. Neurolokalizácia bola stanovená na oblasť miechových segmentov T3-L3 horného motoneuronu (HMN) pravej panvovej končatiny . Majiteľovi bola odporučená hematológia, biochemické vyšetrenie krvi, cystocentéza s vyšetrením močového sedimentu, RTG vyšetrenie T-L  oblasti chrbtice a magnetická rezonancia cez oblasť miechových segmentov T3 – L3.  RTG vyšetrením bola zistená  radiopaktná štruktúra lokalizovaná v oblasti pravého intervertebrálneho foramenu na úrovni stavcov L2-L3 (obrázky 1 a 2), vzhľadom k tvaru, veľkosti a denzite štruktúry bolo vyslovené podozrenie na strelné zranenie.

‍

Pacientovi bol zavedený intravenózny katéter do v. cephalica antebrachii, následne bol intravenózne aplikovaný cephazolin 20mg/kg (Vulmizolin, BB Pharma a.s.) a pacient bol nasadený na infúznu terapiu 0,9% NaCl. Analgézia a premedikácia bola prevedená buprenorphinom 0,015 mg/kg (Bupaq, Richter Pharma AG), diazepamom 0,25 mg/kg (Apaurin, KRKA, d.d.), k indukcií bol použitý ketamin 8 mg/kg (Ketamidor, Richter Pharma AG). Inhalačná anestézia bola vedená zmesou isofluranu a kyslíka.
Nasledovala príprava torakolumbálneho régia s nálezom miesta vstupu 4 cm vpravo od tretieho lumbálneho stavca s crustou veľkosti 6mm bez reakcie okolitého tkaniva (Obrázok 3).
Vzhľadom na RTG nález a vzhľad vstupnej rany bolo predpokladané zranenie strelnou zbraňou, po dohovore s majiteľom sme upustili od vyšetrenia magnetickou rezonanciou a previedli sme kraniálnu myelografiu, použitá ihla spinocan 40 mm a ako kontrastné médium bol použitý Omnipaque 300 v dávke 0,3ml/kg (GE Healthcare). Zastavenie kontrastu bolo pozorované na úrovni L2 bez ďalšej propagácie kaudálnym smerom. Po prezentácií nálezov bola s majiteľom dohodnutá chirurgická intervencia.
Perioperačný monitoring zahŕňal pulznú oxymetriu, EKG, monitoring telesnej teploty a esophagealny stethoscope.

‍

Po aseptickej príprave chirurgického pola bol prevedený dorzolaterálny prístup  k torakolumbárnej oblasti chrbtice z pravej strany so zameraním na oblasť L2-L3. Po incízii lumbálnej fascie a tupej separácii medzi lokálnym svalstvom nasledovalo opatrné odstránenie fokálneho nekrotického a reaktívneho väzivového tkaniva s hemilaminektomiou  a vytiahnutím kompaktného cudzieho telesa charakteru náboja vzduchovej zbrane (obrázok 4).  Nasledovalo masívne prepláchnutie rany, aplikácia Genta-Coll® resorb 2,5 x 2,5 cm (Resorba®) aj z dôvodu zabránenia adhézie ďalšieho tkaniva v oblasti prevedenej hemilaminektómie. Počas chirurgického zákroku sme fluoroskopicky vylúčili prítomnost fragmentov náboja, nasledovalo rutinné uzavretie chirurgickej rany, bez zavedenia drenu. Pred presunom na intenzívnu starostlivosť bol manuálne vyprázdnený močový mechúr.

‍

Pooperačná starostlivosť zahŕňala intenzívny monitoring, pokračovanie v  infúznej terapii, parenterálne podávanie antibiotík, opiátov a diazepamu na uvoľnenie sfinkteru uretry. Po 24 hodinách bolo pozorované samostatné močenie, mierna ambulatórna  paraparéza s dobrým tonusom svalstva a pretrvávajúcou miernou hypermetriou na pravej panvovej končatine. V dôsledku ďaľšieho zlepšovania pohybového stavu, bezproblémový prechod na perorálnu aplikáciu liečiv a kontinentné močenie sme pacienta prepustili po dvoch dňoch hospitalizácie do domácej starostlivosti s doporučenou kontrolou lokomotórneho stavu na oddelení fyzikálnej terapie. Perorálna aplikácia NSAID ako analgetík bola nasadená do 7 dňa po operácii a aplikácia cefalosporínových antibiotík bola ukončená až po obdržaní  negatívneho nálezu bakteriologickej kultivácie.

‍

Vzhľadom na  kooperatívnu povahu pacienta majiteľ pokračoval vo využívaní benefitov fyzioterapie ktorá zahŕňala laserterapiu s ohľadom na urýchlenie hojenia rán, pasívnu mobilizáciu, reflexné cvičenia s pridaním aktívnych cvičení na zosilnenie tonusu a motoriky, ďalej zahŕňala cvičenia na balančných pomôckach na podporu propriocepcie, čím výrazne urýchlil rekonvalescenciu.  Pri poslednej kontrole 3 mesiace po chirurgickej intervencií pacient nejavil známky ataxie, parézy  alebo iných neurologických deficitov.

Diskusia

Mnohé mačky majú tendenciu sa túlať, šplhať, skákať, čo zvyšuje riziko traumatických zranení kĺbov, ligamentov, muskulotendinóznych spojení , fraktúr, alebo povrchových poškodení mäkkých tkanív, čo ďalej môže viesť k abscesom, dokonca septickej artritíde. Tieto skutočnosti rozširujú rozsah diferenciálnych diagnóz krívania. Krívanie je štandardne rozdelené na 5 stupňov. Ataxia môže byť rozdelená na Hypometriu , Hypermetriu a Dysmetriu z pohľadu rozsahu pohybu pri chôdzi.  Ataxia je definovaná ako nekoordinovaná chôdza, podľa lokalizácie lézie ju môžeme rozdeliť na vestibulárnu, cerebellárnu a proprioceptívnu ataxiu s léziou v oblasti miechy alebo periférnych nervov. Vzťahuje sa na zlyhanie senzorických dráh, zatiaľ čo často zamieňaná paréza zahŕňa poruchu eferentných motorických dráh^2,3,4. Literatúra popisuje diferenciálne diagnózy ataxie vo forme VITAMIN D formule^5.

‍

Medzi možné príčiny ataxie panvových končatín mačiek patria spinálne fraktúry alebo luxácie, Fibrokartilaginózna embolická myelopatia (FCEM) , hematóm, alebo hemorágia v oblasti spinálneho kanála, meningomyelitída, alebo myelitída , epidurálny absces, empyém , spina bifida (Manx), a ďalšie.⁶ Správy o ochorení medzistavcových platničiek sú u mačiek zriedkavejšie , rovnako sa však stretávame s Hansen Typ I. (extrúzia) a Hansen Typ II (herniácia).^7,8

‍

Ortopedické ochorenia ako mineralizácia tendinóznych úponov svalov (môže byť spojená s kontraktúrou svalov), prípadne dysplázia kĺbov môžu vytvoriť príznaky podobné  poruche koordinácie pohybu,  a tak napodobniť neurologické ochorenie, naopak foraminálna stenóza môže viesť ku pohybovým deficitom pripomínajúcim krívanie, a tak napodobniť ortopedický problém.⁹
Proprioceptívne neuróny tvoria systém zhromažďujúci informácie o polohe a pohybe svalov a kĺbov. Deficit propriocepcie nie je špecifický ukazovateľ lokalizácie lézie. Pri strelných poraneniach z malej vzdialenosti, alebo pri použitej zbrani s vysokou kinetickou energiou (viac ako 700 m/s) sa často stretávame s perforujúcimi ranami, viditeľnými poškodeniami, alebo fatálnymi následkami ,často nezlučiteľnými zo životom. Naopak pri vzduchových zbraniach majiteľ nemusí zaregistrovať problém a prvotnými impulzami môžu byť až následky strelného poranenia, ako infekcia zavedená pri prieniku náboja kožou, poškodenie ciev, vznik hematómu, prípadne špecifický nález podľa miesta zásahu, ako neurologické deficity v prípade nášho pacienta. ^10,11,12

‍

V našom prípade sa jednalo o lokalizáciu problému v mieste T-L prechodu chrbtice, prvotná diagnostika veterinárneho lekára bola skoncentrovaná na diagnostiku krívania jednej z panvových končatín. Po správnej diagnostike, úspešnej terapii nasledujú pravidelné rehabilitácie pod vedením oddelenia fyzikálnej terapie, ktoré majú nielen terapeutický efekt, ale aj kontrolný účel ¹²

^‍V prípadoch, kedy klinické príznaky nie sú výrazné, alebo sa javia ako nešpecifické, je  hlbšia diagnostika , prípadne dodatočné špecializované vyšetrenie nevyhnuteľná voľba. Diferenciácia ortopedického a neurologického problému, alebo potvrdenie paralelnej patológie je často náročné na prístrojové vybavenie , na skúsenosti veterinárneho lekára, ale žiaľ nie sú  zanedbateľné ani finančné nároky na majiteľa. Všetko to môže byť dôvod pre nevedomé hľadanie jednoduchších alternatívnych ciest, čo môže viesť k neúčinnej terapií.¹

‍

‍

_{Autor textu: MVDr.Vladimír Vatolík, Želimír Dokič DVM.,
Sibra – centrum veterinárnej medicíny, Na vrátkach 13, 841 01 Bratislava, www.sibra.sk, mail: klinika@sibra.sk}

_{Použitá literatúra:}

1. _{McKee M. Lameness and weakness in dogs: is it orthopaedic or neurological? Companion Animal Practice, 2007, 29, pp: 434-444}
2. _{Garosi L., Ataxia. In: Harvey A., Tasker S. BSAVA Manual of Feline Practice A Foundation Manual. British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, 2014, pp: 198-200}
3. _{Dokic Z, Lorinson D, Weigel JP, Vezzoni A. Patellar groove replacement in patellar luxation with severe femoro-patellar osteoarthritis. VCOT  2015 (2). pp: 124-130}
4. _{Voss K. Etiology and severity of polytrauma. In: Montavon P.M., Voss K., Langley-Hobs S.J.Feline Orthopedic Surgery and Musculoskeletal Disease}
5. _{Garosi L., Lowrie M. The neurological examination. In: Platt S., Olby N. BSAVA Manual of Canine and Feline Neurology. British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, 2014, pp: 1-24}
6. _{Kerwin S.C., Levine J.M., Hicks D.G. Thoracolumbar Spine. In: Tobias K.M., Johnston S.A. Veterinary Surgery Small Animal. Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2012, pp: 449-475}
7. _{Kathmann I., Cizinauskas S., Rytz U., Lang A., Jaggy A. Spontaneus lumbar interevrtebral disc protrusion in cats: Literature and case presentations. Journal of Feline Medicine and Surgery, 2000, 2, pp: 207-212}
8. _{Munana K.R. , Olby N.J., Sharp N.J.,  Skeen T.M. Intervertebral disk disease in 10 cats. Journal of the American Animal Hospital Association: 2001, 37, pp: 384-389}
9. _{Dewey C.W. Surgery of the Thoracolumbar Spine. In: Fossum T.W. Small Animal Surgery. Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc., 2013, pp: 1508-1528}
10. _{Morgan J.P., Wolvekamp P. Radiographic features of gunshot injuries. In: Morgan J.P., Wolvekamp P. Atlas of Radiology of the traumatized dog and cat. Schlutersche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG, Hannover, 2004, pp: 492-522}
11. _{Olsen L.E., Streeter E.M., DeCook R.R. Review of gunshot injuries in cats and dogs  and utility of a triage scoring system to predict short-term outcome: 37 cases (2003-2008). J Am Vet Med Assoc, 2014, 245, pp: 923-929}
12. _{Pope J. Wound aetiology and classification. In: Williams J., Moores A. BSAVA Manual of Canine and Feline Wound Management and Reconstruction. British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, 2012, pp: 15-24}
13. _{Olby N., Patients with neurological disorders. In: Lindley S., Watson P. BSAVA Manual of Canine and Feline Rehabilitation, Supportive and Paliative Care: Case Studies in Patient Management. British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, 2010, pp: 167-193}

‍